Биполярное расстройство и аутизм. Что общего у этих расстройств?

Я перевела и адаптировала материал про биполярное расстройство и аутизм. Он посвящен сходству и различиям между двумя этими состояниями.

Хотя эти два расстройства на первый взгляд кажутся совершенно разными, исследования показывают, что между ними существует множество пересечений. Оба диагноза включают особенности в эмоциональной регуляции, восприятии и поведении, что может затруднять их дифференциацию и создавать сложности в постановке точного диагноза.

Биполярное расстройство и аутизм не только могут быть похожи между собой, но и часто встречаются вместе.

Биполярное расстройство и аутизм: в чем тут сложность?

Я начала эту серию с желания помочь отличить аутизм от распространенных ошибочных диагнозов. И хотя это по-прежнему остается одной из моих целей, чем глубже я погружаюсь в литературу, тем больше понимаю, что все гораздо сложнее.

Хотя точную статистику получить сложно, аутизм часто сочетается как минимум с одним другим психическим расстройством (PsychiatryAdvisor).

Биполярное расстройство — одно из тех расстройств, которое встречается среди людей с аутизмом гораздо чаще, чем в популяции в целом.

Недавние исследования показывают, что аутизм и биполярное расстройство могут иметь общие генетические связи и часто встречаются вместе в рамках одной семьи. Другие исследования выявили генетические связи между шизофренией, биполярным расстройством и аутизмом, установив, что у них есть схожие паттерны генетической экспрессии в мозге (Zeliadt, 2018). Во всех случаях активируются определённые гены в астроцитах — звездообразных клетках мозга, которые выполняют ключевые функции в центральной нервной системе (Gandal et al., 2018).

Аналогично, все три состояния подавляют гены, которые помогают работе синапсов (точек соединения между нервными клетками в мозге). Таким образом, на уровне нейробиологии у них есть общие черты (поэтому многие симптомы этих состояний совпадают), а на генетическом уровне они взаимосвязаны, что, вероятно, объясняет более высокий уровень их совместного появления.

Учитывая это, бывает сложно различить, являются ли симптомы человека действительно проявлением нескольких разных расстройств или мы просто наблюдаем какие-то пересекающиеся симптомы.

Показатели распространённости аутизма и биполярного расстройства: данные последних исследований

Вот некоторые показатели распространенности, полученные в ходе недавних исследований:

• 30% подростков 7-17 лет с биполярным расстройством также соответствуют критериям аутизма (Joshi et al., 2013).
• 47,2% взрослых с биполярным расстройством демонстрируют клинически значимый уровень аутистических черт (Abu-Akel et.al., 2017).
• 27% детей с нарушениями развития также имеют биполярное расстройство (Raja & Azzoni, 2008) (по сравнению с 4% в общей популяции).

Поскольку черты биполярного расстройства и аутизма во многом пересекаются, это затрудняет определение истинной коморбидности этих двух расстройств. Однако, учитывая генетическую связь между этими двумя состояниями, совместное проявление встречается чаще, чем в общей популяции. Все это создаёт особенно запутанную ситуацию для диагностики.

Прежде чем рассмотреть общие черты и характеристики, давайте сначала кратко ознакомимся с биполярным расстройством.

Что важно знать про биполярное расстройство

Биполярное расстройство можно отнести к одной из форм нейроотличия, так же как и аутизм. Оно характеризуется выраженными перепадами настроения между манией и депрессией. Чаще всего циклы БАР длятся несколько месяцев, но бывают формы, когда состояния переключаются очень быстро, иногда в течение одного дня, такая форма называется быстроциклической.

Также в рамках биполярного расстройства часто встречается смешанный эпизод, когда у человека одновременно присутствуют элементы обоих полюсов — мании и депрессии.

Мания часто сопровождается психозом (могут присутствовать бред и галлюцинации).

Примерно 2,8-4,4 % населения США в течение жизни страдают той или иной формой биполярного расстройства (NIH).

Существуют три основных типа биполярного расстройства: БАР 1-го типа, БАР 2-го типа и циклотимия

Как проявляется биполярное расстройство

• Выраженные маниакальные эпизоды
• Гипоманиакальные эпизоды (похожи на манию, но обычно короче и могут быть более управляемыми)
• Депрессивные эпизоды
• Смешанные эпизоды (симптомы мании и депрессии присутствуют одновременно или быстро сменяют друг друга)
• Психотические симптомы (обычно во время мании, но не все испытывают их)

Распространенные симптомы мании

• Повышенная энергичность (по сравнению со своим обычным состоянием). Эта энергичность сохраняется несмотря на сниженную потребность во сне, а иногда и вовсе отсутствие сна.
• Человек чувствует себя настолько возбужденным, что не ведет себя как обычно и это заметно окружающим.
• Повышенная креативность или поток идей, неконтролируемый поток мыслей, частая смена тем при разговоре.
• Человек становится чрезмерно разговорчив или говорит намного быстрее, чем обычно.
• Более общителен, чем обычно.
• Повышенная самоуверенность, может быть чувство величия или грандиозности, ощущение непобедимости.
• Повышение уровня активности, человек может работать над несколькими проектами одновременно.
• Может наблюдаться повышенная раздражительность и агрессивность. Речь может становится очень напористой.
• Вовлечение в рискованное поведение (рискованное вождение, неразборчивость в сексуальных связях, очень большие траты, употребление алкоголя и наркотиков).
• Повышенная импульсивность.
• Галлюцинации и бред (встречаются реже)

Основные симптомы биполярной депрессии

• Снижение или потеря интереса к занятиям, которые раньше нравились.
• Необъяснимая усталость и истощение.
• Ощущение сильной, непреодолимой грусти, безнадежности и никчемности.
• Изменения сна и аппетита.
• Трудности с концентрацией и сосредоточением.
• Мысли о самоубийстве и смерти.

Чем похожи биполярное расстройство и аутизм?

Ниже приведены некоторые общие черты и характеристики, которые затрудняют проведение различий между этими двумя заболеваниями:

Общие симптомы мании и аутизма

• Перепады энергии и быстрые эмоциональные смены у нейроотличных людей (склонность испытывать эмоции в крайних проявлениях) могут напоминать чередование мании и депрессии.
• Повышенное или подавленное настроение: Повышенное настроение при аутизме может быть связано с энергией особого интереса, а подавленное настроение — с выгоранием или сопутствующей депрессией, которая часто сопровождает РАС.
• Энергия и одержимость, вызванные увлечением «особым интересом», могут быть направлены на людей. Что может напоминать манию или гипоманию.
• Раздражительность/агрессия: раздражительность часто наблюдается при мании, однако она может быть связана с сенсорной чувствительностью и перегрузками.
• Чрезмерная разговорчивость: Распространенный симптом мании, однако такое же проявление может присутствовать при особом интересе и выражаться в форме инфодампинга.
• Отвлекаемость: связана с манией/депрессией, а также с трудностями исполнительной функции при аутизме.
• Склонность «попадать в неприятности» или рискованное поведение: характерно для мании, но также может быть связано с импульсивностью и трудностями с контролем поведения при аутизме (особенно у детей и подростков).
• Повторяющиеся действия или поведение, например, ходьба по кругу: Могут быть связаны с избытком энергии при мании или стимминговым поведением в контексте аутизма
• Нарушения сна: Всегда присутствуют во время мании и часто бывают у людей с РАС. Однако человек с РАС без биполярного расстройства, скорее всего, будет испытывать усталость из-за бессонницы.
• Склонность к несчастным случаям: Импульсивность при мании часто ведет к несчастным случаям, при аутизме люди могут попадать в несчастные случаи из-за моторных трудностей и проблем с координацией.
• Беспорядочные мысли или проблемы с организацией мыслей: Присутствуют при мании или могут быть связаны с наплывом мыслей в контексте особого интереса.
• Симптомы ОКР: У обоих расстройств высокая коморбидность с ОКР.

Пересекающиеся черты

Витвер и Лекавалье, 2010, обнаружили, что симптомы, которые обычно ассоциируются с манией у аутичных детей 7-17 лет, являются проявлениями их аутичных черт.

В исследовании детей (7-17 лет) были отмечены некоторые аутичные черты, которые выглядят как мания:

• Частые эпизоды повышенного настроения (30%),
• повышенная раздражительность (60%),
• чрезмерная разговорчивость (50%),
• хождение вперед-назад и чрезмерная активность (43%),
• склонность к несчастным случаям (44%),
• отвлекаемость (43%),
• склонность попадать в неприятности (43%),
• нарушения сна.

Общие психосоциальные риски

Помимо общих проявлений и симптомов, люди с БАР и РАС имеют много общих психосоциальных рисков — от злоупотребления психоактивными веществами до виктимизации и суицидального риска.

Повышенный риск суицидального поведения

• Биполярное расстройство: Люди с биполярным расстройством в 10–30 раз чаще умирают в результате суицида по сравнению с людьми без биполярного расстройства (самый высокий риск — в период смешанного эпизода) (Fries, 2020). Примерно 20% людей с биполярным расстройством (в основном без лечения) совершают суицид (Dome и др., 2019). От 20 до 60% людей с биполярным расстройством по крайней мере один раз в жизни совершают попытку суицида (Fries, 2020).
• Аутизм: Недавнее лонгитюдное исследование с участием 6,5 миллионов человек показало, что у людей с аутизмом вероятность как совершить попытку суицида, так и умереть в результате суицида в три раза выше. Женщины с расстройствами аутистического спектра подвержены более высокому риску, чем мужчины с аутизмом и нейротипичные женщины. Это примечательно, учитывая, что в общей популяции риск смерти от суицида выше у мужчин (Bhandari, 2020). Суицидальность была особенно высока среди молодежи и молодых взрослых. Также суицидальное поведение чаще встречалось у тех, у кого имелись сопутствующие расстройства настроения, такие как тревожность или депрессия (South и др.).

Высокий риск злоупотребления психоактивными веществами

• Биполярное расстройство: Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, присутствуют как минимум у 40% людей с биполярным расстройством, но некоторые исследования указывают, что этот показатель достигает 60% (Cerullo, 2007).
• Аутизм: Недавнее исследование в Швеции показало, что у аутичных людей со средним или высоким коэффициентом интеллекта (IQ) вероятность развития зависимости от алкоголя или наркотиков вдвое выше. Люди с аутизмом иногда используют вещества, чтобы справиться со стрессом в социуме и для преодоления сенсорных трудностей (Szalavitz).

Высокий риск стать жертвой насилия

• Биполярное расстройство: Люди с биполярным расстройством, особенно женщины, чаще подвергаются насилию — 28% в исследовании Дарвес-Борно, 1995. В других исследованиях этот показатель достигает 1/3 людей с биполярным расстройством.
• Аутизм: Недавние исследования показали, что женщины с аутизмом чаще становятся жертвами насилия. К факторам риска относятся трудности в социальном мышлении, недостаточное понимание контекста и склонность воспринимать вещи буквально. В одном исследовании взрослые люди с аутизмом в 7,3 раза чаще сообщали о том, что подвергались сексуальному насилию со стороны сверстников в подростковом возрасте (Weiss и Fardella).

Повышенный риск расстройств пищевого поведения у обеих групп

• Биполярное расстройство: Исследования показали высокую распространенность расстройств пищевого поведения среди людей с биполярным расстройством, особенно среди молодежи (McElroy и др., 2005). Наиболее распространенное сопутствующее расстройство пищевого поведения при биполярном расстройстве — это компульсивное переедание (McElroy и др., 2011).
• Аутизм: Среди людей с аутизмом чаще встречается анорексия. Хотя показатели варьируются, большинство исследователей согласны с тем, что примерно 23% людей с диагнозом анорексия также имеют аутизм. Однако многие считают, что это может быть заниженной оценкой, поскольку РАС часто остается не диагностированным в этой группе (Westwood и Tchanturia).

Повышенный риск самоповреждающего поведения у обеих групп

Хотя многие клиницисты продолжают ассоциировать самоповреждение с пограничным расстройством личности, оно также распространено среди людей с биполярным расстройством и аутизмом.

• Биполярное расстройство: В исследовании (Джойс и др.,) 2010 года была выявлена связь между биполярным расстройством и самоповреждением.
• Аутизм: Самоповреждение также распространено среди людей с аутизмом. Оно может служить способом самоуспокоения или возвращения в равновесие после сенсорной перегрузки и эмоциональных срывов. В одном исследовании родители сообщили о самоповреждающем поведении среди своих детей с аутизмом в 15% случаев (Huang).

Важность диагностики аутизма и биполярного расстройства

Важно распознавать случаи, когда эти состояния сосуществуют по нескольким причинам. Описанные выше психо-социальные риски, вероятно, усиливаются при наличии обоих состояний.

Сочетание этих двух расстройств имеет важные последствия для назначения лекарств.

Если диагностирован только аутизм, а БАР остается незамеченным:

Многие люди с аутизмом имеют сопутствующие расстройства настроения и симптомы ОКР, из-за чего могут обращаться за лечением антидепрессантами (например, СИОЗС). Однако для многих людей с биполярным расстройством прием СИОЗС может усилить симптомы мании.

Обычно рекомендуется избегать СИОЗС при биполярном расстройстве (или тщательно следить за состоянием пациента при начале приема СИОЗС) (Raja & Azzoni, 2008). Если у человека диагностирован аутизм, но биполярное расстройство остается невыявленным, врач может назначить СИОЗС, не учитывая связанные с этим риски.

Если диагностировано только биполярное расстройство:

Литий, широко используют для лечения биполярного расстройства, однако это довольно токсичный препарат. Организм людей с аутизмом может быть более чувствителен к лекарствам и токсинам, что повышает вероятность сильных реакций.

Когда человеку назначают литий, важно, чтобы он обсуждал свои ощущения с близкими и врачами. Если у человека с аутизмом есть трудности с интероцепцией (сложности в наблюдении за сигналами тела) или сложности с коммуникацией, и он не может сообщить о неприятных побочных эффектах лекарства, это может быть опасно.

Некоторые исследования предполагают, что безопаснее начинать с противосудорожных препаратов и стабилизаторов настроения с низкой дозой антипсихотических препаратов для людей с аутизмом. Если диагностировано биполярное расстройство, но аутизм остается невыявленным, такие меры предосторожности в отношении токсичности, побочных эффектов и препаратов могут быть проигнорированы (National Autistic Society UK).

Как отличить биполярное расстройство и аутизм?

Традиционные методы диагностики биполярного расстройства (и других психических расстройств) могут быть неприменимы к людям с аутизмом; поэтому, по возможности, оценку должен проводить специалист, знакомый с аутизмом.

С другой стороны, многие врачи, уверенно диагностирующие биполярное расстройство, не знакомы или испытывают затруднения с диагностикой аутизма у взрослых. Аутизм может даже не рассматриваться ими (при дифференциальной диагностике), когда они оценивают пациента на наличие биполярного расстройства.

Таким образом, возможно, что многим людям поставлен диагноз биполярного расстройства, в то время как их аутизм остался незамеченным, и наоборот — у некоторых людей с диагнозом аутизм, биполярное расстройство может быть пропущено.

Кроме того, есть вероятность, что некоторые люди с аутизмом, не страдающие биполярным расстройством, были ошибочно диагностированы как имеющие это расстройство. Как все это запутано! Но менее вероятно, что нейротипичный человек с биполярным расстройством будет ошибочно диагностирован как человек с аутизмом.

Если вы клиницист, который часто ставит диагноз биполярного расстройства, вам следует ознакомиться с тем, как может проявляться аутизм у взрослых и учитывать это при постановке диагноза. Также не стоит забывать, что эти два расстройства часто встречаются вместе.

И наоборот: если вы специалист, который регулярно диагностирует аутизм, вам стоит больше узнать о биполярном расстройстве.

Выявление биполярного расстройства (при аутизме)

• Важно определить, наблюдались ли симптомы мании в течение определенного периода времени и привели ли они к серьезным проблемам для человека. Например, импульсивные траты, небезопасные сексуальные связи, которые обычно не свойственны человеку, поведение, несоответствующее его внутренним ценностям и т.д..
• Попробуйте выявить, имеются ли четкие циклы мании/депрессии. Опросник настроения может стать хорошим скрининговым инструментом, чтобы понять, появляются ли все эти симптомы одновременно. Также вы можете предложить клиенту вести дневник настроения в течение 1-3 месяцев.
• Постарайтесь понять исходную мотивацию или происхождение того или иного поведения. Например, попытайтесь выяснить, является ли чрезмерная разговорчивость проявлением мании или зависит от интереса к конкретной теме.
• Является ли чрезмерное хождение взад-вперед (или по кругу) частью обычного поведения, характерного для аутизма, или это новое проявление на фоне других симптомов мании?
• Проанализируйте историю — принимал ли человек когда-либо СИОЗС? Изменилось ли при этом настроение, была ли инверсия фазы? Встречалось ли биполярное расстройство среди членов семьи?
• Учтите возраст начала изменений настроения. У молодых людей с аутизмом, страдающих биполярным расстройством, симптомы БАР, как правило, проявляются раньше, чем у нейротипичных людей.

Выявление аутизма у людей с биполярным расстройством

• Рассмотрите возможность использования стандартных скрининговых тестов, например: AQ, CAT-Q и RAADS.
• Оцените наличие Критерия А: трудности с социальной коммуникацией, интуитивным пониманием других.
• Оцените наличие Критерия B: обратите внимание на повторяющееся поведения, особые интересы, ритуалы и сенсорные особенности.
• Проверьте на наличие других сложностей, которые часто встречаются при аутизме. Например на наличие алекситимии, нарушений интероцепции, особенностей в социальной мотивации, трудностей с исполнительными функциями, скорости обработки информации, нарушений слухового восприятия и других состояний.
• Если возможно, расспросите членов семьи, чтобы узнать, были ли симптомы в младенчестве/раннем детстве.

Учитывайте особенности биполярного расстройства у людей с РАС

Симптомы биполярного расстройства у людей с аутизмом могут отличаться от их проявления у нейротипичных. Например, у молодых людей, имеющих оба состояния, симптомы аффективного расстройства обычно появляются раньше, чем у тех, у кого есть только биполярное расстройство (Borue и др., 2016).

Особенности биполярного расстройства у людей с РАС:

• Ускоренная речь (быстрая, громкая, непрерывная)
• Постоянное хождение взад-вперед
• Легкая отвлекаемость и рискованное поведение
• Возбуждение, направленное на достижение целей, и раздражительность (симптомы мании у всех участников с РАС и БАР)
• 92,5% демонстрировали повышенное рискованное поведение и отвлекаемость во время мании
• 90% испытывали снижение потребности во сне во время мании
• 82,5% проявляли чрезмерную разговорчивость
• Усиление стереотипных движений (в 62,5% случаев)
• Навязчивые мысли и состояния встречаются чаще (в 60% случаев)
• Внезапное снижение потребности во сне
• Социальная отстраненность
• Склонность к депрессивному настроению
• Внезапное увеличение импульсивности и агрессии
• Усиленные трудности в дружеских отношениях

Источник: Sapmaz и др., 2018 и Borue и др., 2016

Если вы предполагаете наличие обоих расстройств, человеку, вероятно, будет полезна фармакологическая поддержка. Рекомендуется тщательно отслеживать любые препараты. Учитывая необходимость контролировать токсическую нагрузку и риск мании, крайне важно вести тщательное наблюдение при назначении медикаментов.